一、醫藥價格改革是城市公立醫院綜合改革的重要組成部分

今年起，我省啟動了城市公立醫院綜合改革。醫藥價格綜合改革是城市公立醫院綜合改革的重要組成部分，也是改革的切入點和突破口。根據國家和省市醫改工作部署，從7月起我市全面開展醫藥價格綜合改革測算、方案制訂等準備工作，經無錫市委、市政府審議通過，《無錫市城市公立醫院醫藥價格綜合改革實施方案》將從10月31日正式執行，全面啟動城市公立醫院藥品零差率銷售，并做到取消藥品加成、調整醫療服務價格、增加政府投入、改革醫保支付方式、推進藥品集中采購改革、改革編制和人事薪酬制度、加強醫院監管和考核、強化醫務人員執業行為管理等“八個同步”，全面推進城市公立醫院改革。

二、城市公立醫院醫藥價格綜合改革

1.為什么要進行城市公立醫院醫藥價格改革？

我市現行的醫療服務價格是2005年制定的。十年來，隨著醫療技術發展，醫療服務水平不斷提高，醫療服務成本不斷增加，體現醫護人員技術勞務價值的醫療服務價格明顯偏低。同時，由于生產技術的進步，檢驗和大型設備檢查的原材料價格下降，業務量加大，項目價格偏高，醫療服務價格關系扭曲，醫療機構“以藥養醫”的矛盾突出，我市24家城市公立醫院平均藥占比偏高。2010年以來，國家和省市不斷推進醫藥衛生體制改革，在價格改革上以實施藥品零差率為切入點，進行補償機制改革，政府辦基層醫療衛生機構實行基本藥物零差率銷售，并增加政府投入。2012年我省在15個縣（區）和鎮江市進行公立醫院醫藥價格改革試點，2013年全面推進縣級公立醫院醫藥價格改革。2012年、2013年起我市分別在宜興、江陰市（縣）進行縣級公立醫院醫藥價格改革試點，公立醫院藥品實行零差率銷售，調整醫療服務價格，加大政府投入。從改革評估情況看，縣級公立醫院醫藥價格綜合改革取得了預期效果，基本做到了醫院平穩運行、醫保資金風險可控、患者個人負擔總體沒有增加?？h級公立醫院醫藥價格綜合改革后，省市級醫院與縣級醫院的差比價不合理，造成部分患者逆向流動，不利于分級診療制度的建立，為進一步擴大改革成果，必須推進城市公立醫院醫藥價格綜合改革。

2.城市公立醫院醫藥價格改革的目標和基本原則是什么？

目標：改革補償機制，破除公立醫院逐利機制，堅持政府主導，注重發揮市場作用，建立新型醫療服務價格形成機制和管理體制，有序解決突出的醫療服務價格結構性矛盾，有效控制醫藥費用不合理增長，促進分級診療制度建立，促進醫療服務質量和水平提升?；驹瓌t：總量控制、結構調整，統籌協調、配套實施。

3.我市參加公立醫院醫藥價格綜合改革的范疇？

無錫市范圍內所有的公立醫院，包括在錫的省屬、部隊醫院等。已改革的縣級公立醫院和中心衛生院的醫療服務價格同步調整。

4.城市公立醫院醫藥價格綜合改革有哪些主要內容？

一是取消藥品加成，合理補償。改革前，城市公立醫院銷售藥品的差價（中藥飲片、醫院制劑除外，下同）以實際購進價為基礎，順價不超過15%的加價率；實際購進價500元及以上的，加價額不得超過75元。改革后，城市公立醫院藥品按零差率銷售，由此減少的藥品差價總額，通過調整醫療服務價格和政府財政投入進行合理補償。二是改革醫療服務定價機制。在按項目成本定價的基礎上，試行按維持公立醫院合理業務收入的目標價格定價機制，調整部分醫療服務項目價格，進一步理順醫療服務項目之間的比價關系。提高體現醫護人員勞務價值和醫療技術發展的診察、護理、注射、手術、中醫、高壓氧治療、部分病理檢查等醫療服務項目價格，其中，為鼓勵高等級醫院開展疑難復雜手術，四級手術提價幅度為75%，六歲（含）以下兒童手術項目加收20%。降低部分檢驗和大型設備檢查治療項目價格，重點降低國產試劑可以替代進口試劑的部分檢驗項目及業務量大的部分常規檢驗項目價格以及磁共振掃描（MRI）、X線計算機體層(CT)掃描、彩色多普勒超聲檢查和部分以設備為主的輔助操作項目價格。取消螺旋CT超層費、無陪護理等項目。三是改革醫療服務價格項目管理。省下放市級定價325項醫療服務項目，由市級價格主管部門會同衛生計生、人力資源社會保障部門制定。放開34項形成競爭、適宜社會化服務的醫療服務項目價格，實行市場調節價，由公立醫院自主制定價格。四是控制并逐步減少公立醫院部分特需醫療。特需病房床位比例控制在10%以下，取消部分特需醫療服務項目，特需醫療服務項目價格不再執行備案制管理，由公立醫院自主制定。通過改革，醫療服務價格關系初步理順，檢驗檢查價格偏高，診察、護理、手術、傳統中醫價格偏低的矛盾初步得到解決。

5.市級定價的325項醫療服務項目如何制定？

綜合考慮政府投入水平、醫保支付能力、群眾就醫負擔等因素，按照與縣級公立醫院收費標準基本持平的原則，并銜接周邊城市價格水平，合理制定省下放市級定價的病房床位費、物理治療與康復類、中醫診療類（不含中醫綜合）等325項醫療服務項目價格。一是完善病房床位價格管理政策。不再區分病房等級，按每間病房的床位數定價，其中城市三級公立醫院單間、套間病房床位實行市場調節價。合理拉開各等級醫院普通病房床位差價，引導患者到基層就醫，促進分級診療制度的建立。二是按照與縣級公立醫院收費標準基本持平的原則，調整其他醫療服務項目類、物理治療與康復類、中醫診療類（不含中醫綜合）等醫療服務項目價格。三是暫不調整一類醫院、社區衛生服務及預防保健類項目價格。 

市定價的325項醫療服務項目價格水平與周邊城市相比，二類醫院的價格水平保持一致（按省縣級公立醫院改革時的價格水平明確）；三類醫院的價格水平略低于南京、蘇州，與常州基本一致。

6.實施方案中部分價格可上浮的項目是否一步到位？

我們充分考慮病人負擔和醫保支付能力，保證醫藥價格綜合改革實施方案平穩實施，對實施方案中部分價格可上浮的項目要求醫院逐步到位。一是四級手術項目按省規定最高可上浮75%，我市改革初期暫按上浮50%執行。二是對六歲以下兒童手術類項目按省規定可上浮20%，我市改革初期暫不上浮。三是對中醫類診療項目按省規定副主任、主任醫師可分別上浮20%、40%，我市改革初期暫不上浮。四是對由醫院自主定價的放開項目和特需醫療服務項目，要求醫院在改革方案實施的6個月內不作調整。

7.我市城市公立醫院醫藥價格綜合改革實施的時間？

我市城市公立醫院醫藥價格綜合改革實施時間為2015年10月31日零時。

8.診察費如何設置？

設立診察費，診察費中分設西醫診察費、中醫辨證論治費、急診診察費、住院診察費。將掛號費、急診掛號費項目納入診察費，不再單設掛號費、急診掛號費；門診注射、換藥、針灸、理療、推拿、血透、放射治療療程中不再收取診察費。西醫普通門診診察費、普通門診中醫辨證論治費根據就診內容實行分類制定，對只取藥及慢性病病人定期檢查、不需另外提供新的治療方案的, 應積極提供方便通道，方便門診費按每次2元收取。

9.價格改革會增加病人負擔嗎？

此次價格改革是補償機制的改革，注重醫院、患者、政府之間負擔的平衡。取消藥品加成后的差額，通過調整醫療服務價格，總體上能夠補償藥品加成差額的83%左右，不足部分通過增加政府投入解決。同時要求醫院加強內部管理，主動控費?；颊哓摀w上不增加，特別是對涉及特殊群體的價格不調整，如放射治療、腹膜透析、血液透析等項目價格不調整。在現行的5267項醫療服務項目中，提高價格的3194項（其中省提價的2993項），價格不調整的項目達1749項，不調價項目超過33%;總的不提價項目（含本次降價項目、取消項目和6個月內不提價的放開項目）比例近40%。這次改革對高血壓、糖尿病等慢性病患者次均費用有所減少，但也有少部分患者因治療方式、個性化需求的差異、藥占比低等原因，有可能個人負擔會有所增加，如口腔治療的患者。

10.采取哪些措施保障人均費用水平相對穩定、公立醫院良性運行？

一是價格改革與其他改革政策統籌推進。醫藥價格改革與財政投入、醫保支付、大病保險、醫療救助、公立醫院運行機制等改革政策協調實施。二是規范醫療行為，控制醫藥費用的增長。采取綜合措施，改革藥品價格監管方式，規范高值醫用耗材的價格行為，規范生產和流通經營企業自主定價行為，切實降低藥品、高值醫用耗材價格，減少藥品和醫用耗材流通環節。推進臨床合理用藥，控制藥品收入比例，逐步降低藥占比。嚴格控制公立醫院衛生材料消耗占比，促使醫院嚴格控制成本，加強執行情況監督與考核管理。推進臨床路徑管理，不斷規范醫療服務行為，促進合理檢查、合理用藥、合理治療。鼓勵公立醫院采用適宜的檢驗檢查技術，推行檢驗檢查結果互認，有效控制檢驗檢查費用。三是加強價格監管。建立政府主導、社會參與、公立醫院自我約束的價格綜合監管體系，價格主管部門將定期開展醫藥價格大檢查、暢通價格舉報渠道。加強社會監督，加強人大代表、政協委員監督、消費者監督和輿論監督。完善公立醫院價格信息公開制度，加強價格、費用、服務量等相關信息公開，提高醫療服務價格透明度。四是加強制度建設。建立價格動態調整制度、醫藥價格監測制度、收費清單定期抽查制度，健全醫院內部價格監管制度。建立檢驗檢查價格專項動態管理制度，控制檢驗檢查費用不合理增長。

11.針對醫藥價格調整，醫保如何發揮保障作用？

醫藥服務價格調整后，調價部分按照規定納入醫?；鹬Ц斗秶?。

三、加快完善全民醫保制度

1.深化城鎮職工基本醫療保險支付方式政策的基本原則和主要目標是什么？

基本原則：一是科學合理?？傤~控制指標和病種支付標準以定點醫療機構歷史結算數據和基金預算為基礎，統籌考慮成本上漲、基金收支、醫療服務變化及分級診療和基層醫療衛生機構發展等情況，進行科學測算并合理確定。二是總額控制。堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，合理確定支付標準，保障參保人員基本醫療需求，合理利用醫療衛生資源，控制醫療費用不合理增長。三是激勵約束。建立結余轉用、超支分擔的激勵約束機制，完善監督考核辦法，提高定點醫療機構控制成本和規范醫療行為的主動性、積極性。四是談判協商。建立健全醫保經辦機構與定點醫療機構的談判協商機制，通過談判合理確定總額控制指標、病種支付標準以及按人頭付費標準等關鍵指標。五是強化管理。全面推進醫療保險智能監控，發揮醫保監控作用，維護參保人員權益，確保付費方式改革后醫療服務水平不降低、質量有保障。主要目標：結合基金收支預算管理，全面開展醫療保險付費總額控制。積極推進門診統籌按人頭付費，總結推廣病種分值付費，大力推行住院、門診大病按病種付費。建立健全醫療保險經辦機構與醫療機構的談判協商機制與風險分擔機制，到2020年，逐步建成與基本醫療保險制度發展相適應，激勵與約束并重的復合式醫保支付制度。

2.基本醫療保險支付總額控制的內涵是什么？

一是科學確定總控指標。綜合考慮當地兩年以上定點醫療機構發生的符合基本醫療保險支付范圍住院費用結算情況，結合年度基金收支預算安排，在按當年統籌基金籌集總額的5%提取風險調劑金和當年統籌基金總額（不含參保單位和個人一次性預繳保費當年分攤以外部分和個人賬戶劃撥費用）的10%預留考核調劑金的基礎上，扣除異地就醫、大病保險、門診統籌等費用，同步考慮各類支出風險及物價水平等因素，合理確定住院醫療費用年度總控目標。對次年總庫指標的確定，嚴格以上年住院費用預算控制額為基數，結合當年基金收支和醫療費用合理增長等因素綜合確定次年住院醫療費用總控指標。二是合理分解總控指標。根據總控指標和定點醫療機構級別、類別、特點以及提供的醫療服務數量和質量，結合區域衛生規劃設置、醫藥分開、分級醫療服務體系建設和病人分流等因素，通過談判協商，合理分配各定點醫療機構年度住院費用總控指標?？偪刂笜嘶鶖蹈鶕夏甓榷c醫療機構總控預算指標和實際執行情況確定，調整系數應綜合考慮定點醫療機構住院人次人頭比、次均費用增幅等因素確定。首次實行總額控制的定點醫療機構，可以該定點醫療機構三年以上的醫療費用水平為基數，或參照同級同類定點醫療機構的平均醫療費用水平確定。三是建立激勵約束機制。按照“結余轉用、超支分擔”的原則，合理確定基本醫療保險基金和定點醫療機構對結余資金與超支費用的分擔辦法。對于低于年度預算總額并完成規定服務量和指標要求的，結余部分由協議醫療機構結轉留用，用于抵沖下年度超總額控制指標費用；對于超出年度預算總額的合理醫療費用由醫?；鸷歪t療機構共同承擔，具體分擔比例和范圍在定點服務協議中予以明確，所需醫保資金從考核調劑金中予以解決。

3.什么是基本醫療保險按病種付費？

選擇臨床診療路徑明確、并發癥與合并癥少、治療技術成熟且質量可控、費用水平可考量的常見病、多發病，以及兒童白血病、先心病等重大疾病優先開展按病種付費。鼓勵將一些在門診可以開展且比住院開展更方便的手術病種納入到按病種付費范圍，實施日間手術按病種付費。對各級各類醫療機構的病種付費標準由經辦機構與定點醫療機構根據基金支付能力和以往規范治療費用情況，綜合考慮醫療機構類型、等級、功能定位等因素統一談判商定。病種付費標準應根據價格指數、醫?；鹬Ц赌芰?、醫療費用支出水平、醫學科技發展、合理的臨床路徑等相關政策變化適時調整。參?；颊邎箐N醫療費用實行即時結算，職工醫保和居民醫?；颊邔嶋H報銷額不低于病種醫保結算價的80%和70%，患者只需交納個人支付部分，其余費用由定點醫療機構與醫保經辦機構結算。醫療機構不得收取額外藥品、檢查、治療和醫用材料等醫療費用。

4.什么是基本醫療保險按人頭付費？

依托基層定點醫療機構開展門診統籌，門診統籌實施按人頭付費。到2017年，80%左右的參保人員每年選擇一家社區醫療機構作為門診統籌定點醫療機構，簽約定點醫療機構人頭付費總額與人頭數和人頭包干費相關。將基層醫療機構的轉診率、費用控制率等納入醫保結算考核激勵范圍，并控制在合理水平。發揮基層社區醫療機構守門人作用，鼓勵社區醫療機構與上級醫療機構之間開展預約掛號、預約分診工作，有序推動基層首診和雙向轉診，簽約人員轉診發生的門診醫療費用納入簽約醫療機構年度總決算。

5.什么是基本醫療保險按項目付費？

按項目付費是基本醫療保險付費的重要基礎。嚴格執行基本醫療保險“三個目錄”，合理確定支付比例。對輔助治療作用的藥品，可適當加大個人支付比例，拉開與其他藥品的支付比例檔次；適當提高中醫藥服務報銷比例。加強對醫療服務行為的監管，加快實施醫療費用監控和數據挖掘系統建設，建立收費清單定期抽查制度，重點加強對急危重癥、使用高值藥品和特殊醫用材料的醫療費用的審核，防止過度檢查、過度治療。

6.我市城鄉居民大病保險政策有哪些主要內容？

我市先后制定實施了《關于無錫市開展城鄉居民大病保險工作的實施意見》（錫政辦發〔2013〕164 號）和《關于完善政策、強化監管、促進大病保險健康發展的意見》（錫政辦發〔2014〕215 號），按照“政府主導、專業運作，責任共擔、持續發展，因地制宜、機制創新”的原則，2013 年 9 月 1 日起在無錫市區全面開展大病保險工作，加強政府監管指導，采取向商業保險機構購買大病保險方式，促進基本醫療保險、大病保險與醫療救助等協同互補，建立與經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應、覆蓋市區居民醫保和職工醫保的大病保險制度，明顯降低群眾大病費用負擔，有效緩解大病患者家庭因病致貧、因病返貧問題。具體保障對象是參加我市市區居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險的參保人員（以下簡稱“參保人員”）；保障范圍是對參保人員年度內發生的住院和門診特殊病種治療的合規醫療費用，經居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險和職工補充醫療保險、公務員醫療補助補償后，個人負擔超過上一年度城鎮居民年人均可支配收入 50%（2015 年起付線為 2.1萬元）以上的部分給予保障。保障水平為醫療費用2.1 萬元（不含本數，下同）至 5 萬元（含本數，下同）的部分由資金支付 50%；5 萬元至 10 萬元的部分由資金支付 60%；10 萬元以上的部分由資金支付 80%。

四、著力構建分級診療制度

1.什么是分級診療制度？

分級診療制度，就是通過一系列政策引導和制度安排，讓群眾理性選擇看病就醫流向，建立科學合理的就醫秩序和模式。概括起來16個字，即基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動?；鶎邮自\：以群眾自愿為原則，通過政策引導，鼓勵患者首先就近到基層醫療衛生機構就診。雙向轉診：通過完善轉診程序，基層醫療衛生機構看不了、看不好的病上轉至上級醫院診治，對疾病慢性期、恢復期患者向下轉到基層醫療衛生機構繼續治療、康復，逐步實現不同級別和類別醫療機構之間的有序轉診。急慢分治：通過完善亞急性、慢性病服務體系，將度過急性期患者從上級醫院轉出，落實各級各類醫療機構急慢病診療服務功能任務。上下聯動：在醫療機構之間建立分工協作機制，促進優質醫療資源縱向流動。

2.為什么要建立分級診療制度？

多年來，各級衛生計生部門及廣大醫療機構、醫務人員始終把“以病人為中心”作為醫療衛生工作、醫院工作的出發點和落腳點，想方設法改善醫療服務，取得了一些成效。但是，群眾對醫療服務反映最突出的問題仍然是“看病難”，具體表現為城市大醫院始終處于“戰時狀態”，基層醫療衛生機構門庭冷落?，F在的“看病難”，實際是到大醫院看病找專家看病難，得了疑難雜癥的患者找好醫院、好?？?、名醫生困難。主要原因是城鄉、區域醫療資源分布不合理，優質醫療資源過于集中在城市大醫院；基層醫療衛生機構人才缺乏，技術薄弱，服務能力不足，難以吸引病人基層首診；小病在基層、大病到大醫院、康復回基層的分級分工的醫療服務模式尚未建立；公立醫院補償機制不夠科學合理，導致大醫院靠擴大規模、增加服務量來提高經濟效益，病人流向不盡合理；現行醫保制度引導基層首診的力度還不大、體現醫療衛生行業特點的薪酬制度尚未建立；群眾傳統的看病觀念還沒有轉變，大病小病都想到大醫院找專家，對基層醫療機構信任度不高。要從根本上解決“看病難”的問題，必須要以深化改革為動力，加強政策支持，完善運行機制，合理配置利用醫療衛生資源，引導群眾分級就診，逐步建立起基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度。

3.分級診療制度建設的總體要求和目標是什么？

總體要求：堅持以人為本、方便群眾，堅持醫療衛生事業的公益性質，堅持“三醫聯動”，以滿足人民群眾基本醫療衛生服務需求為目標，以深化改革為動力，加強政策支持，完善運行機制，強化保障措施，健全體系、調整結構、優化布局、落實功能、分工協作、提升能力，合理配置利用醫療衛生資源，引導人民群眾分級診療，逐步建立起基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度。目標：2015年推開分級診療制度建設工作；2017年全省分級診療制度建設取得突破性進展，力爭使縣（市）域內就診率提高到90%左右；各省轄市基層醫療衛生機構門診及住院服務量占比顯著提高，基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例達60%以上。

4.分級診療制度建設的主要任務措施有哪些？

一是提升基層醫療衛生機構醫療服務能力。加強城鄉基層機構建設，為基層首診、雙向轉診創造條件。加強基層人才培養，通過定向培養、在職教育、務實進修、規范化培訓等多種途徑，為基層培養一批能承擔常見病、多發病診治及下轉患者接續醫療、康復醫療的專業醫護人員。強化基層醫療衛生機構醫療服務功能，提升鄉鎮衛生醫療服務能力。加強縣級醫院服務能力建設，推進縣（市）級醫院標準化、規范化、信息化建設等。深化城鄉醫療機構對口支援工作。二是完善醫療衛生服務體系。優化醫療服務體系結構，構建布局合理、規模適宜、結構優化、功能完善、分級分工、運行高效的醫療服務體系。大力發展醫學教育和相關醫學教育，進一步加強醫學類、相關醫學類專業人才培養，加大全科醫學、婦產、兒科等相關緊缺專業人才培養力度。合理確定公立醫院床位規模，嚴格控制不符合功能定位的公立醫院規模擴張。三是加快探索建立基層首診制度。依托基本醫療保障制度以及醫療服務價格杠桿作用，引導群眾基層首診，提高基層首診率。加快建立社區家庭醫生契約服務關系，推進社區契約服務，鼓勵二級以上醫院醫師通過到基層多點執業作為家庭醫生與城鄉居民建立契約服務關系。四是建立健全雙向轉診制度。推動城鄉醫療資源縱向整合，探索實施縣鄉村醫療服務體系一體化改革試點，建立上下聯動、分工協作機制。鼓勵非公立醫療機構參與醫療資源縱向聯合體、醫療集團建設。按照科學就醫、方便群眾、提高效率的原則，逐步建立健全科學合理有序的雙向轉診制度。完善雙向轉診的保障條件，將雙向轉診落到實處。五是推進醫療服務價格和醫保支付制度改革。完善醫療服務價格體系，激勵引導醫療機構落實功能定位、患者合理選擇就醫機構。加快完善各項基本醫保支付政策，發揮基本醫療保險對醫療服務供需雙方的引導和對醫療費用的控制作用。推進醫保支付方式改革，完善醫保付費總額控制，積極推行按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費等支付方式改革，完善不同級別醫療機構醫保差異化支付政策。六是發揮信息化的支撐作用。加快推進人口健康信息化，以遠程醫療信息系統建設和居民健康檔案、電子病歷務實應用以及分級診療信息管理為重點，支撐分級診療制度建設。加快遠程醫療系統建設，促進醫療資源縱向流動。全面推進“三個一”工程，力爭到2020年實現“每個家庭擁有一名合格的家庭醫生，每個居民擁有一份動態管理的電子健康檔案和一張服務功能完善的居民健康卡”的總體目標。